Syndrome Coronarien Aigu (SCA)

Le syndrome coronarien aigu (SCA) représente un ensemble de manifestations cliniques secondaires à une ischémie myocardique aiguë. Il s'agit d'une urgence médicale absolue nécessitant une prise en charge rapide pour réduire la morbidité et la mortalité.

Définition et Classification

Le SCA regroupe trois entités cliniques :

• L'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) : occlusion complète d'une artère coronaire
• L'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) : occlusion partielle ou transitoire
• L'angor instable : ischémie myocardique sans nécrose

Critères universels de définition de l'infarctus du myocarde : élévation de la troponine cardiaque avec au moins une valeur > 99e percentile accompagnée de symptômes évocateurs, modifications ECG ou preuve d'ischémie en imagerie.

Épidémiologie

Le SCA représente la première cause de mortalité dans le monde. En France, on compte environ 120 000 cas par an avec une mortalité hospitalière de 5-10%. Les facteurs de risque principaux incluent :

• Âge (> 55 ans pour les hommes, > 65 ans pour les femmes)
• Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce
• Tabagisme
• Hypertension artérielle
• Dyslipidémie
• Diabète
• Obésité et sédentarité

Physiopathologie

Le mécanisme principal est la rupture ou l'érosion d'une plaque d'athérome dans une artère coronaire, entraînant la formation d'un thrombus qui obstrue partiellement ou totalement le vaisseau. Cela provoque un déséquilibre entre les apports et les besoins en oxygène du myocarde.

Symptômes Cliniques

Symptômes typiques

• Douleur thoracique rétrosternale en étau
• Irradiation possible aux mâchoires, membres supérieurs ou épigastre
• Durée > 20 minutes
• Non calmée par le repos ou la trinitrine
• Sueurs, nausées, vomissements
• Dyspnée

Formes atypiques (plus fréquentes chez la femme, le diabétique et le sujet âgé)

• Douleur épigastrique isolée
• Asthénie inhabituelle
• Palpitations
• Syncope
• État de choc inexpliqué

Attention : Environ 15% des infarctus sont silencieux, particulièrement chez les diabétiques et les personnes âgées.

Diagnostic

Examen clinique

L'examen recherche :

• Signes d'insuffisance cardiaque (galop, crépitants pulmonaires)
• État hémodynamique (TA, pouls)
• Souffles cardiaques (complication mécanique)
• Signes extracardiaques d'athérosclérose

Électrocardiogramme (ECG)

Examen clé à réaliser en urgence (dans les 10 minutes suivant l'arrivée) :

• STEMI : sus-décalage persistant du segment ST ≥ 1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës ou nouveau bloc de branche gauche
• NSTEMI : sous-décalage du segment ST, onde T négative ou ECG normal
• L'ECG doit être répété en cas de doute clinique

Biologie

• Troponine cardiaque (hs-cTn) : marqueur de nécrose myocardique. Dosages répétés à H0, H3 et H6 selon l'algorithme utilisé
• BNP/NT-proBNP : pronostic
• Ionogramme, créatinine, glycémie, hémogramme, bilan lipidique

Imagerie

• Coronarographie : gold standard pour visualiser les lésions coronaires
• Échocardiographie : recherche de complications (hypokinésie, thrombus, rupture de pilier)
• Scintigraphie myocardique ou IRM cardiaque dans certains cas particuliers

Prise en Charge Thérapeutique

Traitement médical initial

• Oxygénothérapie si SpO2 < 90%
• Antiagrégants plaquettaires : Aspirine 250-500 mg IV puis 75-100 mg/j + Inhibiteur P2Y12 (Ticagrelor 180 mg puis 90 mg x2/j ou Clopidogrel 300-600 mg puis 75 mg/j)
• Anticoagulant : HBPM (énoxaparine) ou héparine non fractionnée
• Antalgie : Morphine si douleur intense
• Nitrates : Trinitrine sublinguale ou IV (contre-indiquée en cas de hypotension ou de prise récente de phosphodiestérase-5)
• Bêta-bloquants : Si pas de contre-indication (insuffisance cardiaque, bloc AV, choc)
• Statine forte dose : Atorvastatine 80 mg/j

Stratégie de revascularisation

Pour STEMI : Angioplastie primaire en urgence (délai idéal < 90 min) avec pose de stent. Thrombolyse si délai > 120 min pour accéder à la salle de cathétérisme.

Pour NSTEMI : Stratification du risque (score GRACE). Revascularisation précoce (< 24h) pour les haut risque, différée pour les autres.

Complications

Complications précoces

• Arythmies ventriculaires (TV/FV)
• Bloc auriculo-ventriculaire
• Choc cardiogénique
• Rupture cardiaque (paroi libre, septum ou pilier)
• Péricardite

Complications tardives

• Insuffisance cardiaque
• Anévrisme ventriculaire
• Thrombus intraventriculaire
• Angor post-infarctus

Suivi et Prévention Secondaire

Traitement médicamenteux au long cours

• Double antiagrégation plaquettaire pendant 6-12 mois puis aspirine seule à vie
• Bêta-bloquant (bisoprolol, métoprolol, carvedilol)
• Inhibiteur de l'ECA (ou ARA2 si intolérance)
• Statine à forte dose
• Antialdostérone dans certains cas

Modification des facteurs de risque

• Arrêt strict du tabac
• Alimentation méditerranéenne (riche en fruits, légumes, poissons)
• Activité physique régulière adaptée
• Contrôle strict de la PA (< 140/90 mmHg, idéalement < 130/80)
• Objectif LDL < 0,55 g/L ou réduction ≥ 50%
• Équilibre glycémique strict si diabète (HbA1c < 7%)

Réadaptation cardiaque

Programme multidisciplinaire incluant réentraînement à l'effort, éducation thérapeutique et soutien psychologique. Améliore la qualité de vie et réduit la mortalité.

Pronostic

Le pronostic dépend de :

• L'étendue de l'infarctus
• La rapidité de la revascularisation
• L'âge du patient
• L'existence de comorbidités
• L'adhésion au traitement et aux mesures hygiéno-diététiques

La mortalité hospitalière est d'environ 5-10%. La mortalité à 1 an atteint 15-20%.

Sources et références :

• ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation (2020)
• ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation (2017)
• SF Cardiologie - Recommandations sur la prise en charge du SCA (2019)
• HAS - Prise en charge de l'infarctus du myocarde (2017)
• UpToDate - Acute coronary syndrome (2023)