Angor stable (Douleur thoracique prévisible)

Définition

L'angor stable, également appelé angine de poitrine stable, est une manifestation clinique de la maladie coronarienne caractérisée par des douleurs thoraciques transitoires déclenchées par un effort physique ou un stress émotionnel, et qui cèdent au repos ou après prise de trinitrine. Il résulte d'un déséquilibre entre les besoins en oxygène du myocarde et les apports coronariens, généralement dû à une sténose athéromateuse des artères coronaires.

À savoir : L'angor stable se distingue de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde par son caractère prévisible et reproductible, avec des symptômes qui ne s'aggravent pas dans le temps.

Symptômes

La manifestation typique de l'angor stable est une douleur thoracique particulière :

• Localisation : Rétrosternale (derrière le sternum)
• Irradiation : Possible vers la mâchoire, les bras (surtout gauche), l'épigastre ou le dos
• Caractère : Constrictif, serrement, poids ou brûlure
• Durée : Généralement 2 à 10 minutes
• Facteurs déclenchants : Effort physique, stress, froid, repas copieux
• Facteurs calmants : Repos ou trinitrine en quelques minutes

Formes atypiques

Chez certains patients (diabétiques, femmes, personnes âgées), les symptômes peuvent être atypiques :

• Dyspnée d'effort isolée
• Fatigue inhabituelle
• Douleurs épigastriques
• Palpitations

Diagnostic

Le diagnostic de l'angor stable repose sur :

Interrogatoire

L'anamnèse est cruciale. Le médecin recherche les caractéristiques typiques de la douleur thoracique et évalue la probabilité pré-test de maladie coronaire à l'aide de scores comme le score de Diamond et Forrester.

Examen clinique

L'examen peut être normal ou révéler :

• Facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, obésité, tabagisme)
• Souffles cardiaques ou carotidiens
• Signes d'insuffisance cardiaque

Examens complémentaires

Plusieurs examens peuvent être réalisés pour confirmer le diagnostic et évaluer le risque :

Examens de première intention

• ECG de repos : Peut être normal ou montrer des anomalies (onde Q de nécrose, troubles de la repolarisation)
• Biologie : Bilan lipidique, glycémie, hémogramme, marqueurs cardiaques (troponine normale dans l'angor stable)
• Radiographie thoracique : Généralement normale

Examens de deuxième intention

• ECG d'effort : Test diagnostique et pronostique de choix
• Échocardiographie : Recherche d'anomalies de la cinétique segmentaire
• Scintigraphie myocardique : En cas de doute après ECG d'effort
• Coronarographie : Gold standard pour visualiser les lésions coronaires

Traitement

La prise en charge de l'angor stable a trois objectifs : soulager les symptômes, améliorer le pronostic et prévenir les complications.

Traitement médicamenteux

Traitement symptomatique

• Dérivés nitrés : Trinitrine en spray ou comprimés sublinguaux pour les crises
• Bêta-bloquants : Métoprolol, bisoprolol (1ère intention)
• Inhibiteurs calciques : Diltiazem, vérapamil (alternative aux bêta-bloquants)

Traitement préventif

• Antiagrégants plaquettaires : Aspirine à faible dose
• Statines : Atorvastatine, rosuvastatine (LDL-cible selon risque)
• IEC/ARA2 : En cas d'HTA ou dysfonction VG

Attention : L'arrêt brutal des bêta-bloquants peut provoquer un rebond d'angor. Toujours diminuer progressivement sous surveillance médicale.

Traitement invasif

La revascularisation (angioplastie ou pontage) est envisagée selon :

• Résistance au traitement médical optimal
• Importance des lésions coronaires
• Atteinte du tronc commun ou tri-tronculaire
• Altération de la fonction ventriculaire gauche

Conseils et recommandations

La prise en charge globale inclut des mesures hygiéno-diététiques essentielles :

Modification des facteurs de risque

• Arrêt du tabac : Sevrage complet avec accompagnement si besoin
• Alimentation : Régime méditerranéen riche en fruits, légumes, poissons
• Activité physique : Exercice régulier adapté (30 min/jour)
• Poids : Maintenir un IMC < 25 kg/m²
• Stress : Techniques de relaxation (yoga, méditation)

Surveillance

• Consultation cardiologique régulière
• Contrôle tensionnel et biologique (lipidique, glycémique)
• Signalement de toute modification des symptômes

Pronostic

L'angor stable a généralement un bon pronostic sous traitement avec une mortalité annuelle de 1-2%. Cependant, certains facteurs aggravent le pronostic :

• Antécédent d'infarctus
• Dysfonction ventriculaire gauche
• Lésions coronaires étendues
• Diabète non contrôlé
• Persistance des facteurs de risque

Bon à savoir : Avec une prise en charge optimale, la majorité des patients avec un angor stable maintiennent une bonne qualité de vie et une activité professionnelle normale.

Quand consulter en urgence ?

Certains signes doivent alerter et nécessitent une consultation immédiate :

• Douleur thoracique prolongée (>20 min) malgré trinitrine
• Douleur survenant au repos ou de plus en plus fréquente
• Douleur plus intense que d'habitude
• Signes associés (syncope, sueurs, nausées)

Urgence vitale : Ces symptômes peuvent évoquer un syndrome coronarien aigu (angor instable ou infarctus) nécessitant une prise en charge hospitalière en urgence.

Références et sources

1. Société Européenne de Cardiologie (ESC) - Guidelines on chronic coronary syndromes (2019)
2. HAS - Prise en charge de l'angor stable (2017)
3. Collège des Enseignants de Cardiologie - Angor stable (2021)
4. Mayo Clinic - Stable angina (2022)
5. American Heart Association - Management of Stable Ischemic Heart Disease (2020)

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