Le psoriasis

Le psoriasis : causes, symptômes et traitements

Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique de la peau qui touche environ 2 à 3% de la population mondiale. Non contagieuse mais souvent stigmatisante, cette affection peut considérablement altérer la qualité de vie des patients. Cet article fait le point sur les connaissances actuelles concernant cette pathologie complexe.

Définition du psoriasis

Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique caractérisée par une hyperprolifération et un renouvellement accéléré des kératinocytes (cellules de l'épiderme), associés à une inflammation dermique. Il évolue par poussées entrecoupées de rémissions plus ou moins longues.

À savoir : Le psoriasis n'est pas une maladie contagieuse. Il ne peut pas se transmettre par contact avec une personne atteinte.

Mécanismes physiopathologiques

Le psoriasis résulte d'une interaction complexe entre facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux :

• Prédisposition génétique (plus de 50 gènes de susceptibilité identifiés)
• Activation anormale du système immunitaire (notamment les lymphocytes T)
• Réaction inflammatoire avec production excessive de cytokines (TNF-α, IL-17, IL-23)
• Renouvellement accéléré des kératinocytes (passant de 28 à 3-4 jours)

Les différents types de psoriasis

Psoriasis en plaques (vulgaire)

Forme la plus fréquente (80-90% des cas), caractérisée par des plaques érythémato-squameuses bien délimitées, recouvertes de squames blanchâtres, localisées préférentiellement aux coudes, genoux, cuir chevelu et région lombaire.

Psoriasis en gouttes

Forme aiguë survenant souvent chez l'enfant ou l'adulte jeune, avec de nombreuses petites lésions en gouttes disséminées sur le tronc et les membres, fréquemment déclenchée par une infection streptococcique.

Psoriasis pustuleux

Forme rare mais sévère, caractérisée par des pustules stériles pouvant être localisées (paumes et plantes) ou généralisées (forme de von Zumbusch potentiellement mortelle).

Psoriasis érythrodermique

Forme grave et rare (moins de 3% des cas) où plus de 90% de la surface cutanée est atteinte, avec risque important de complications systémiques.

Psoriasis des ongles

Atteinte unguéale présente chez 30 à 50% des patients, se manifestant par des dépressions ponctuées (ongles en dé à coudre), un épaississement, une coloration jaunâtre ou un décollement de l'ongle.

Psoriasis inversé

Forme touchant les plis (aisselles, aines, sous les seins) avec des lésions peu squameuses mais très inflammatoires.

Symptômes et diagnostic

Manifestations cliniques

Les symptômes varient selon le type de psoriasis mais peuvent inclure :

• Plaques rouges bien délimitées recouvertes de squames blanchâtres
• Démangeaisons (prurit) dans 70% des cas
• Sensation de tiraillement ou de brûlure
• Fissures douloureuses dans les formes sévères
• Atteinte articulaire dans le rhumatisme psoriasique

Attention : Le psoriasis n'est pas qu'une maladie de peau. Il est associé à un risque accru de comorbidités : syndrome métabolique, maladies cardiovasculaires, dépression, etc.

Critères diagnostiques

Le diagnostic est principalement clinique, basé sur :

• Aspect typique des lésions
• Localisation caractéristique
• Signe de la tache de bougie (détachement de squames par grattage)
• Phénomène de Koebner (apparition de lésions sur des zones de traumatisme cutané)

Dans les cas douteux, une biopsie cutanée peut être réalisée, montrant une hyperkératose, une parakératose, un amincissement de la couche granuleuse et un infiltrat inflammatoire dermique.

Facteurs favorisants et déclenchants

Facteurs génétiques

30% des patients ont des antécédents familiaux. Le risque est de 10% si un parent est atteint, 50% si les deux parents sont concernés.

Facteurs environnementaux

• Stress psychologique
• Traumatismes cutanés (phénomène de Koebner)
• Infections (streptococciques notamment)
• Certains médicaments (bêtabloquants, lithium, antipaludéens de synthèse, AINS)
• Tabagisme et consommation d'alcool
• Obésité

Examens et bilans complémentaires

Dans les formes typiques, aucun examen complémentaire n'est nécessaire. Cependant, certains bilans peuvent être utiles :

Bilan initial

• Recherche de comorbidités (syndrome métabolique, dépression)
• Bilan inflammatoire (CRP)
• Dosage des transaminases avant certains traitements

En cas de rhumatisme psoriasique

• Radiographies des articulations atteintes
• Échographie ou IRM articulaire
• Dosage de la CRP et de la VS

Traitements du psoriasis

Le choix thérapeutique dépend de la sévérité, du type de psoriasis, de l'âge du patient et des comorbidités. L'objectif est de contrôler les symptômes et d'améliorer la qualité de vie.

Traitements locaux

Indiqués dans les formes légères à modérées :

• Dermocorticoïdes : traitement de première intention, à utiliser par cures
• Analogues de la vitamine D3 : calcipotriol, tacalcitol
• Rétinoïdes topiques : tazarotène
• Inhibiteurs de la calcineurine : tacrolimus, pimecrolimus (psoriasis du visage et des plis)
• Émollients : pour lutter contre la sécheresse cutanée

Photothérapie

Utilisée dans les formes modérées à sévères ou résistantes :

• UVB à bande étroite (311 nm)
• PUVAthérapie (psoralène + UVA)

Traitements systémiques conventionnels

Pour les formes sévères ou résistantes :

• Méthotrexate : traitement de référence, surtout en cas d'atteinte articulaire
• Ciclosporine : efficacité rapide mais réservée aux formes sévères en raison de sa toxicité
• Acitrétine : particulièrement efficace dans les formes pustuleuses
• Apremilast : inhibiteur de la phosphodiestérase 4

Biothérapies

Réservées aux formes sévères résistantes ou contre-indications aux autres traitements :

• Anti-TNFα (étanercept, adalimumab, infliximab)
• Anti-IL12/23 (ustekinumab)
• Anti-IL17 (sécukinumab, ixékizumab)
• Anti-IL23 (guselkumab, risankizumab)

Nouveautés thérapeutiques : Les petites molécules (inhibiteurs de JAK) et les nouvelles biothérapies ciblant spécifiquement les cytokines impliquées dans la physiopathologie du psoriasis représentent des avancées majeures.

Conseils et recommandations

Hygiène de vie

• Éviter les facteurs déclenchants identifiés (stress, traumatismes cutanés)
• Arrêter le tabac et limiter la consommation d'alcool
• Maintenir un poids santé (l'obésité aggrave le psoriasis)
• Pratiquer une activité physique régulière

Soins cutanés

• Utiliser des produits lavants doux, sans savon
• Appliquer quotidiennement des émollients
• Éviter les frottements et grattages
• Protéger la peau du soleil (sauf si photothérapie prescrite)

Prise en charge psychologique

Le psoriasis peut avoir un impact important sur la qualité de vie et l'estime de soi. Un soutien psychologique peut être nécessaire, ainsi qu'une prise en charge dans des groupes de parole ou associations de patients.

Important : Le psoriasis est une maladie chronique qui nécessite un traitement au long cours. Il est essentiel de bien suivre les prescriptions médicales même en période d'accalmie.

Conclusion

Le psoriasis est une maladie complexe, multifactorielle, dont la prise en charge a considérablement progressé ces dernières années. Si aucun traitement ne permet actuellement une guérison définitive, les nouvelles thérapies ciblées offrent des résultats très encourageants avec des rémissions prolongées. Une approche globale, associant traitements médicaux et mesures hygiéno-diététiques, permet à la plupart des patients de contrôler efficacement leur maladie et d'améliorer significativement leur qualité de vie.

Sources et références :

• Société Française de Dermatologie - Recommandations pour la pratique clinique : Psoriasis (2022)
• National Psoriasis Foundation - Guidelines of care for the management of psoriasis (2021)
• Orphanet - Encyclopédie des maladies rares : Psoriasis (2023)
• Inserm - Dossier d'information : Psoriasis (2021)
• Revue du Praticien - Prise en charge du psoriasis en médecine générale (2020)