Clostridioides difficile (diarrhées sévères)

Définition

Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile) est une bactérie anaérobie Gram positive, sporulée, responsable d'infections intestinales allant de diarrhées bénignes à des colites pseudomembraneuses potentiellement mortelles. Elle représente la principale cause de diarrhée nosocomiale chez l'adulte.

À savoir : La bactérie produit deux toxines principales (A et B) qui endommagent la muqueuse intestinale. Certaines souches hypervirulentes (comme le ribotype 027) produisent une toxine binaire supplémentaire.

Épidémiologie

L'infection à C. difficile (ICD) touche principalement :

• Les patients hospitalisés ou en institution
• Les personnes âgées (>65 ans)
• Les patients sous antibiothérapie
• Les individus immunodéprimés

La transmission se fait principalement par voie fécale-orale via les spores résistantes dans l'environnement.

Symptômes

Formes typiques

• Diarrhée aqueuse (≥3 selles liquides/jour pendant ≥2 jours)
• Douleurs abdominales crampiformes
• Fièvre modérée (38-38,5°C)
• Nausées/anorexie

Formes sévères

• Colite pseudomembraneuse (selles sanglantes rares)
• Mégacôlon toxique (dilatation colique >6 cm)
• Choc septique
• Perforation intestinale

Attention : Les formes sévères présentent un taux de mortalité pouvant atteindre 15-30% chez les patients fragiles.

Diagnostic

Examens biologiques

• Test de détection des toxines (GDH + toxines A/B par ELISA ou PCR)
• Coproculture (réservée aux cas complexes)
• Bilan inflammatoire (CRP, leucocytes)
• Ionogramme sanguin (recherche de déshydratation)

Examens d'imagerie

• Scanner abdominal : épaississement colique, ascite, mégacôlon
• Coloscopie : pseudomembranes caractéristiques (réservée aux cas atypiques)

Traitement

Traitement médicamenteux

• Vancomycine (125 mg 4×/j per os pendant 10 j) - 1ère ligne
• Fidaxomicine (200 mg 2×/j per os) - alternative
• Metronidazole (500 mg 3×/j per os) - formes légères
• Bezlotoxumab (anticorps monoclonal anti-toxine B) - prévention des récidives

Traitements adjuvants

• Probiotiques (Saccharomyces boulardii)
• Transplantation fécale (pour récidives multiples)
• Chirurgie (colectomie subtotale dans les formes fulminantes)

Prévention et conseils

En milieu hospitalier

• Isolement contact des patients infectés
• Nettoyage renforcé avec des produits sporicides (hypochlorite de sodium)
• Utilisation de gants et surblouses
• Bon usage des antibiotiques

En communauté

• Lavage rigoureux des mains (eau et savon)
• Éviter les antibiotiques inutiles
• Nettoyage des surfaces contaminées avec de l'eau de Javel
• Éviter les anti-diarrhéiques (risque de mégacôlon)

Bon à savoir : Les spores de C. difficile résistent à l'alcool. Le lavage mécanique des mains est essentiel.

Pronostic et complications

Le taux de récidive est élevé (15-30%), surtout chez les patients âgés ou après une nouvelle antibiothérapie. Les complications graves incluent :

• Déshydratation sévère
• Insuffisance rénale aiguë
• Choc septique
• Décès (1-5% des cas, jusqu'à 30% dans les formes fulminantes)

Références scientifiques :

1. Société Française d'Hygiène Hospitalière (SF2H) - Recommandations 2021
2. CDC - Guidelines for C. difficile Infection (2017)
3. ESCMID - Update of treatment guidance document (2022)
4. The New England Journal of Medicine - Clinical Practice (2022)

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