L’embolie pulmonaire

L'embolie pulmonaire : Comprendre, Diagnostiquer et Traiter

Définition de l'embolie pulmonaire

L'embolie pulmonaire (EP) est une obstruction brutale d'une ou plusieurs artères pulmonaires par un caillot sanguin (thrombus) qui s'est formé ailleurs dans l'organisme, le plus souvent dans les veines profondes des membres inférieurs (phlébite ou thrombose veineuse profonde). Ce caillot migre alors vers les poumons, provoquant une obstruction partielle ou totale de la circulation sanguine pulmonaire.

À savoir : L'embolie pulmonaire est une urgence médicale potentiellement mortelle qui nécessite une prise en charge rapide. Elle représente la troisième cause de mortalité cardiovasculaire après l'infarctus du myocarde et l'accident vasculaire cérébral.

Épidémiologie

L'embolie pulmonaire est une pathologie fréquente avec une incidence estimée à 60-70 cas pour 100 000 habitants par an. Elle peut survenir à tout âge mais son incidence augmente avec l'âge, avec un pic autour de 70-80 ans. Les femmes sont légèrement plus touchées que les hommes.

Physiopathologie

L'embolie pulmonaire résulte le plus souvent de la migration d'un thrombus formé dans le système veineux profond des membres inférieurs (dans 90% des cas). Ce thrombus se détache, devient un embole et migre via la circulation veineuse vers le cœur droit puis les artères pulmonaires où il va obstruer une ou plusieurs branches de l'arbre artériel pulmonaire.

Conséquences physiopathologiques :

• Obstruction mécanique : Réduction de la surface d'échange vasculaire pulmonaire
• Augmentation des résistances vasculaires pulmonaires : Surcharge du ventricule droit pouvant mener à une insuffisance ventriculaire droite
• Altération des échanges gazeux : Hypoxémie par effet de shunt et trouble de la diffusion
• Libération de médiateurs vasoactifs : Aggravation de l'hypertension artérielle pulmonaire

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de l'embolie pulmonaire sont principalement ceux de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) :

Facteurs majeurs :

• Antécédent de maladie thromboembolique veineuse
• Cancer actif (particulièrement adénocarcinomes, cancers pancréatiques, pulmonaires et ovariens)
• Chirurgie récente (orthopédique, abdominale majeure, neurochirurgie)
• Traumatisme sévère ou fracture des membres inférieurs
• Immobilisation prolongée (alitement > 3 jours, plâtre)

Facteurs mineurs :

• Âge > 60 ans
• Obésité (IMC > 30 kg/m²)
• Varices importantes
• Insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique
• Grossesse et post-partum
• Contraception œstroprogestative et traitement hormonal substitutif
• Tabagisme
• Voyage prolongé (> 4 heures en position assise)
• Syndromes myéloprolifératifs
• Thrombophilie (déficit en antithrombine, protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine)

Symptômes de l'embolie pulmonaire

Le tableau clinique de l'embolie pulmonaire est très variable, allant de formes asymptomatiques à des formes gravissimes avec arrêt cardio-respiratoire. Les symptômes dépendent de l'importance de l'obstruction vasculaire et de l'état cardiopulmonaire sous-jacent du patient.

Symptômes cardinaux :

• Dyspnée : Brutale, d'intensité variable, présente dans 80% des cas
• Douleur thoracique : Typiquement pleurétique (augmentée à l'inspiration), parfois rétrosternale si ischémie myocardique droite
• Tachycardie : Fréquence cardiaque > 100/min
• Hémoptysie : Expectoration de sang, présente dans 30% des cas
• Syncope : Signe de gravité, témoin d'une embolie massive

Autres symptômes possibles :

• Toux sèche ou productive
• Fièvre modérée (38-38,5°C)
• Cyanose (coloration bleutée des extrémités)
• Signes de thrombose veineuse profonde : douleur, œdème, rougeur d'un membre inférieur

Attention : Une embolie pulmonaire peut se manifester par un simple malaise ou une syncope, surtout chez les personnes âgées. Devant toute dyspnée ou douleur thoracique inexpliquée, il faut évoquer le diagnostic d'EP.

Formes cliniques

Embolie pulmonaire massive :

Obstruction > 50% de la vascularisation pulmonaire avec état de choc ou hypotension artérielle (pression artérielle systolique < 90 mmHg ou baisse de > 40 mmHg par rapport à la valeur habituelle).

Embolie pulmonaire submassive :

Signes d'insuffisance ventriculaire droite (dilatation du VD à l'échocardiographie, élévation des BNP/NT-proBNP) sans instabilité hémodynamique.

Embolie pulmonaire non massive :

Absence de signes d'insuffisance ventriculaire droite ou d'instabilité hémodynamique.

Diagnostic de l'embolie pulmonaire

Le diagnostic d'embolie pulmonaire repose sur une démarche clinique, biologique et d'imagerie combinée. Aucun signe clinique ou examen complémentaire isolé n'est suffisamment sensible ou spécifique pour confirmer ou infirmer le diagnostic à lui seul.

1. Évaluation clinique initiale

L'interrogatoire recherche les facteurs de risque et les symptômes évocateurs. L'examen clinique évalue :

• État hémodynamique (pression artérielle, fréquence cardiaque)
• Signes respiratoires (fréquence respiratoire, saturation en O2)
• Signes de thrombose veineuse profonde
• Signes d'insuffisance ventriculaire droite (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire)

2. Scores de probabilité clinique

Plusieurs scores permettent d'évaluer la probabilité clinique d'EP avant de réaliser des examens complémentaires :

Score de Genève révisé :

• Âge > 65 ans : +1
• Antécédent de TVP ou EP : +3
• Chirurgie ou fracture dans le dernier mois : +2
• Cancer actif : +2
• Douleur à la palpation du membre inférieur et œdème unilatéral : +4
• Hémoptysie : +2
• FC 75-94/min : +3 ou ≥ 95/min : +5
• Douleur à la palpation des veines du membre inférieur : +4

Interprétation : Faible probabilité ≤ 2 ; Probabilité intermédiaire 3-10 ; Haute probabilité ≥ 11

Score de Wells :

• Signes cliniques de TVP : +3
• Autres diagnostics moins probables que l'EP : +3
• FC > 100/min : +1.5
• Immobilisation ou chirurgie récente : +1.5
• Antécédent de TVP/EP : +1.5
• Hémoptysie : +1
• Cancer actif : +1

Interprétation : Faible probabilité ≤ 1 ; Probabilité intermédiaire 2-6 ; Haute probabilité ≥ 7

3. Examens complémentaires

Examens biologiques :

• D-dimères : Produits de dégradation de la fibrine, élevés en cas de thrombose. Un taux normal (inférieur à 500 μg/L) permet d'exclure une EP chez les patients à faible probabilité clinique.
• Gaz du sang : Peut montrer une hypoxémie, une hypocapnie et une alcalose respiratoire.
• Troponine et BNP/NT-proBNP : Élévation en cas d'atteinte ventriculaire droite, marqueurs de gravité.

Examens d'imagerie :

• Angioscanner thoracique (angio-TDM) : Examen de référence, montre les défauts de remplissage des artères pulmonaires.
• Scintigraphie pulmonaire : Alternative si contre-indication au scanner, montre des défauts de perfusion.
• Échographie cardiaque (échocardiographie) : Recherche des signes d'hypertension artérielle pulmonaire et de dysfonction ventriculaire droite.
• Échographie Doppler des membres inférieurs : Recherche d'une thrombose veineuse profonde.

Diagnostic différentiel

Plusieurs pathologies peuvent mimer une embolie pulmonaire et doivent être évoquées :

• Infarctus du myocarde
• Pneumopathie infectieuse
• Pneumothorax
• Péricardite
• Décompensation d'insuffisance cardiaque
• Crise d'asthme ou exacerbation de BPCO
• Dissection aortique
• Pleurésie
• Crise d'angoisse (trouble panique)

Traitement de l'embolie pulmonaire

La prise en charge thérapeutique de l'embolie pulmonaire dépend de sa gravité et du contexte clinique du patient.

1. Mesures générales

• Oxygénothérapie pour maintenir une SpO2 > 90%
• Mise en condition (voie veineuse périphérique, monitoring)
• Analgésie si douleur thoracique
• Repos strict au lit initialement, puis lever précoce avec contention élastique en cas de TVP associée

2. Traitement anticoagulant

Base du traitement, visant à prévenir l'extension des thrombus et les récidives.

Traitement initial (premiers 5-10 jours) :

• Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) : Enoxaparine, tinzaparine, dalteparine (doses ajustées au poids)
• Fondaparinux : Alternative aux HBPM
• Héparine non fractionnée (HNF) : En perfusion continue, réservée aux cas sévères nécessitant un relais rapide par AVK ou aux insuffisants rénaux sévères

Traitement au long cours :

• Antivitamines K (AVK) : Warfarine, acénocoumarol (INR cible 2-3)
• Anticoagulants oraux directs (AOD) : Rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban

Durée du traitement anticoagulant : Au moins 3 mois. Pour une EP provoquée (facteur de risque transitoire) : 3 mois. Pour une EP non provoquée : au moins 3-6 mois avec réévaluation du rapport bénéfice/risque. En cas de cancer : HBPM pendant 3-6 mois puis réévaluation.

3. Traitements de recours pour les formes graves

Thrombolyse :

Indiquée dans les embolies pulmonaires massives avec état de choc ou hypotension persistante. Utilisation de rt-PA (Actilyse) en perfusion intraveineuse. Contre-indications absolues : AVC hémorragique récent, traumatisme crânien sévère récent, saignement actif majeur.

Embolectomie chirurgicale :

Réservée aux échecs de la thrombolyse ou contre-indications, dans les centres spécialisés.

Filtre cave :

Dispositif placé dans la veine cave inférieure pour intercepter les emboles en cas de contre-indication aux anticoagulants ou récidive sous traitement bien conduit.

Pronostic et complications

Pronostic

La mortalité précoce (à 30 jours) varie selon la gravité :

• EP massive : 15-25%
• EP submassive : 3-15%
• EP non massive : inférieur à 1%

Complications possibles

• Récidive thromboembolique : 5-10% à 1 an sans traitement
• Syndrome post-embolique : Dyspnée chronique par hypertension artérielle pulmonaire
• Hémorragie sous anticoagulants : 2-5% par an de saignements majeurs
• Insuffisance cardiaque droite chronique
• Décès : Principalement dans les formes massives ou chez les patients fragiles

Prévention de l'embolie pulmonaire

La prévention repose sur la réduction des facteurs de risque et la prophylaxie anticoagulante dans les situations à risque.

Mesures générales :

• Mobilisation précoce après chirurgie ou alitement
• Hydratation suffisante
• Compression élastique des membres inférieurs (bas de contention)
• Éviter la station assise prolongée (lever régulièrement pendant les voyages)
• Arrêt du tabac

Prophylaxie médicamenteuse :

Indiquée dans les situations à risque élevé :

• Chirurgie orthopédique majeure (prothèse hanche/genou)
• Chirurgie abdominale ou pelvienne pour cancer
• Traumatisme sévère
• Alitement prolongé (> 3 jours) en contexte médical aigu
• Grossesse à haut risque

Les médicaments utilisés sont les HBPM à dose prophylactique ou le fondaparinux.

Conseils aux voyageurs : Pour les voyages prolongés (> 4h), il est recommandé de bouger régulièrement les jambes, faire des flexions-extensions des chevilles, porter des vêtements amples, s'hydrater suffisamment et éviter l'alcool et les somnifères. Les personnes à risque peuvent porter des bas de contention.

Suivi après une embolie pulmonaire

Après un épisode d'embolie pulmonaire, un suivi médical régulier est nécessaire :

Surveillance clinique :

• Évaluation de la tolérance du traitement anticoagulant
• Recherche de signes de récidive
• Évaluation de la persistance de facteurs de risque

Examens de suivi :

• Contrôle de l'INR si traitement par AVK
• Échocardiographie en cas de signes d'HTAP persistante
• Exploration d'une éventuelle thrombophilie dans certains cas (EP récidivante, sans facteur déclenchant, antécédents familiaux)
• Bilan étiologique (recherche d'un cancer caché) chez les patients avec EP non provoquée après 40 ans

Conseils aux patients :

• Respect strict du traitement anticoagulant et des contrôles biologiques
• Reconnaître les signes d'alerte (saignements, récidive)
• Éviter les traumatismes et activités à risque hémorragique
• Informer tous les professionnels de santé du traitement anticoagulant
• Porter une carte ou un bracelet d'anticoagulant
• Éviter l'automédication (interactions médicamenteuses)

Cas particuliers

Embolie pulmonaire et cancer

Les patients atteints de cancer ont un risque thromboembolique 4 à 7 fois plus élevé. Le traitement de première intention repose sur les HBPM pendant 3-6 mois. La décision de prolonger au-delà dépend de l'évolution du cancer et du risque thrombotique.

Embolie pulmonaire pendant la grossesse

La grossesse multiplie par 5 le risque thromboembolique. Le diagnostic est plus difficile car la dyspnée et les œdèmes sont fréquents pendant la grossesse. L'angioscanner est possible avec protection abdominale. Le traitement repose sur les HBPM à dose curative, à adapter au poids.

Embolie pulmonaire chez la personne âgée

Les symptômes sont souvent atypiques (confusion, chute, aggravation d'une pathologie préexistante). Le risque hémorragique sous anticoagulants est accru, nécessitant une surveillance rapprochée.

Références et sources :

• Société Européenne de Cardiologie (ESC) - Guidelines on acute pulmonary embolism (2019)
• Haute Autorité de Santé (HAS) - Prise en charge de la maladie thromboembolique veineuse (2011)
• Collège des Enseignants de Pneumologie - Embolie pulmonaire (2020)
• American College of Chest Physicians (ACCP) - Antithrombotic Therapy for VTE Disease (2021)
• UpToDate - Clinical presentation, diagnosis, and treatment of pulmonary embolism in adults (2022)

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