L'abcès péri-amygdalien : diagnostic et prise en charge
L'abcès péri-amygdalien (APA) est une infection bactérienne grave des tissus entourant l'amygdale, constituant la complication la plus fréquente des amygdalites aiguës. Cette pathologie ORL urgente nécessite une prise en charge rapide pour éviter les complications potentiellement graves.
Définition et épidémiologie
L'abcès péri-amygdalien est une collection purulente située dans l'espace péri-amygdalien, entre la capsule amygdalienne et le muscle constricteur supérieur du pharynx. Il représente environ 30% des infections profondes de la tête et du cou.
L'APA survient le plus souvent chez les jeunes adultes entre 20 et 40 ans, avec une légère prédominance masculine. Dans 75% des cas, il fait suite à une amygdalite aiguë non ou mal traitée.
Physiopathologie
L'abcès se forme par extension de l'infection amygdalienne à travers la capsule vers l'espace péri-amygdalien. Les germes en cause sont généralement une association de bactéries aérobies et anaérobies :
- Streptococcus pyogenes (streptocoque β-hémolytique du groupe A)
- Staphylococcus aureus
- Haemophilus influenzae
- Bactéries anaérobies (Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus)
Symptômes cliniques
Le tableau clinique est caractéristique, associant :
- Douleur pharyngée unilatérale intense, irradiant vers l'oreille (otalgie réflexe)
- Dysphagie majeure avec difficulté à avaler même sa salive (ptyalisme)
- Trismus (difficulté à ouvrir la bouche) par irritation du muscle ptérygoïdien médial
- Voix "de patate chaude" (modification de la phonation)
- Fièvre élevée (>38,5°C) avec altération de l'état général
- Adénopathie cervicale douloureuse homolatérale
L'apparition brutale d'une dyspnée ou d'une dysphagie complète constitue une urgence vitale par risque d'obstruction des voies aériennes supérieures.
Examen clinique
L'examen retrouve typiquement :
- Déviation unilatérale de la luette (uvule) vers le côté sain
- Bombement de la région amygdalienne avec œdème et érythème
- Amygdale refoulée en bas et en dedans
- Enduit purulent possible sur l'amygdale
- Limitation de l'ouverture buccale (trismus)
Diagnostic différentiel
Il convient d'éliminer :
- Amygdalite bactérienne unilatérale sévère
- Mononucléose infectieuse
- Épiglottite
- Cellulite péri-amygdalienne (sans collection purulente)
- Abcès rétropharyngé
- Tumeurs oropharyngées
Examens complémentaires
Bilan biologique
Non systématique, mais peut révéler :
- Syndrome inflammatoire (élévation de la CRP, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles)
- Si doute sur mononucléose : test de Paul-Bunnell ou MNI-test
Imagerie
Réservée aux cas douteux ou compliqués :
- Échographie cervicale : méthode simple et non irradiante
- Scanner cervico-facial avec injection : examen de référence pour confirmer l'abcès et évaluer son extension
Traitement
Traitement médical
L'antibiothérapie doit couvrir les germes habituels :
- Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) : 3g/j en 3 prises pendant 7-10 jours
- Alternative en cas d'allergie : clindamycine ou association métronidazole + céphalosporine 3G
- Antalgiques (paracétamol ± anti-inflammatoires non stéroïdiens)
- Antipyretiques si fièvre importante
- Hydratation suffisante
Traitement chirurgical
Le drainage de l'abcès est le geste thérapeutique principal :
- Ponction-aspiration à l'aiguille : méthode la plus simple sous anesthésie locale
- Incision-drainage sous anesthésie locale ou générale en cas d'échec de la ponction
- Amygdalectomie à chaud (rare) en cas de récidives ou complications hémorragiques
L'amygdalectomie secondaire (à froid) est discutée après un épisode d'APA, surtout en cas d'antécédents d'angines récidivantes.
Complications
Non traité, un APA peut entraîner :
- Obstruction des voies aériennes
- Extension à d'autres espaces cervicaux (abcès rétropharyngé, médiastinite)
- Septicémie
- Thrombophlébite de la veine jugulaire (syndrome de Lemierre)
- Hémorragie par érosion vasculaire
Conseils et prévention
- Consulter rapidement en cas de douleur pharyngée unilatérale intense avec fièvre
- Respecter scrupuleusement la durée du traitement antibiotique
- Maintenir une bonne hydratation
- Éviter les aliments durs ou irritants pendant la phase aiguë
- En cas d'antécédents d'angines récidivantes, discuter avec son médecin de l'indication d'une amygdalectomie
Pronostic
Avec un traitement approprié, l'évolution est généralement favorable en 48 à 72 heures. Les récidives surviennent dans 10 à 15% des cas, justifiant alors une amygdalectomie secondaire.
Sources et références :
- Société Française d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale - Recommandations 2021
- Collège Français des ORL - Item 285 : Angines et pharyngites de l'adulte et de l'enfant
- EMC - Oto-rhino-laryngologie, 20-740-A-10, 2018
- Klug TE et al. Peritonsillar abscess: Complication of acute tonsillitis or Weber's glands infection? Laryngoscope. 2016
- Powell EL et al. Peritonsillar abscess. BMJ Clin Evid. 2016
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