La rectocolite hémorragique (RCH)
Définition et généralités
La rectocolite hémorragique (RCH) est une maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) qui affecte exclusivement le rectum et le côlon. Contrairement à la maladie de Crohn qui peut toucher tout le tube digestif, la RCH se limite à la muqueuse du côlon et du rectum, provoquant des lésions inflammatoires continues.
Cette pathologie évolue par poussées entrecoupées de périodes de rémission. Sa prévalence est estimée entre 100 et 200 cas pour 100 000 habitants en Europe, avec un pic de survenue entre 20 et 30 ans. Les causes exactes restent inconnues, mais impliquent une combinaison de facteurs génétiques, environnementaux et immunitaires.
Symptômes de la RCH
Les manifestations cliniques varient selon l'étendue et la sévérité de l'inflammation. Les symptômes caractéristiques incluent :
- Diarrhée sanglante : Le symptôme cardinal, avec des selles liquides contenant du sang et du mucus
- Douleurs abdominales : Crampes ou douleurs localisées dans le bas-ventre
- Ténesme : Sensation permanente d'avoir besoin d'aller à la selle
- Urgence rectale : Besoin impérieux de déféquer
- Fatigue : Liée à l'anémie et à l'inflammation chronique
- Perte de poids : Dans les formes sévères ou prolongées
- Fièvre : Lors des poussées inflammatoires importantes
Formes cliniques selon l'étendue
- Rectite : Atteinte limitée au rectum (30% des cas)
- Recto-sigmoïdite : Extension jusqu'au sigmoïde (40% des cas)
- Colite gauche : Atteinte jusqu'à l'angle colique gauche (15% des cas)
- Pancolite : Atteinte de tout le côlon (15% des cas)
Diagnostic de la RCH
Le diagnostic repose sur un ensemble d'arguments cliniques, endoscopiques, histologiques et d'imagerie, après exclusion des autres causes de colite.
Examens clés
- Coloscopie avec biopsies : Examen de référence montrant une inflammation continue, des ulcérations et une fragilité de la muqueuse
- Analyse des selles : Recherche d'infections (bactéries, parasites) et de marqueurs inflammatoires (calprotectine)
- Prise de sang : NFS (anémie), CRP (inflammation), électrophorèse des protéines
- Échographie/IRM abdominale : Pour évaluer l'extension et les complications
Bilans et suivi
La surveillance de la RCH nécessite des bilans réguliers pour adapter le traitement et dépister les complications.
Bilans recommandés
- Bilan initial : Coloscopie complète avec iléoscopie et biopsies multiples
- Surveillance annuelle : Calprotectine fécale, bilan inflammatoire, statut nutritionnel
- Coloscopies de surveillance : Tous les 1 à 3 ans selon l'étendue et l'ancienneté de la maladie pour dépister la dysplasie
- Densitométrie osseuse : En cas de traitement prolongé par corticoïdes
Traitements de la RCH
La prise en charge vise à induire puis maintenir la rémission, améliorer la qualité de vie et prévenir les complications. Elle est adaptée à la sévérité et l'étendue des lésions.
Traitements médicamenteux
- 5-ASA (mésalazine) : Traitement de première intention des formes légères à modérées
- Corticoïdes : Pour les poussées modérées à sévères (voie orale, IV ou rectale)
- Immunosuppresseurs : Azathioprine, 6-mercaptopurine ou méthotrexate pour les formes corticodépendantes
- Biothérapies : Anti-TNF (infliximab, adalimumab), anti-intégrines (vedolizumab) ou anti-IL12/23 (ustekinumab) pour les formes sévères ou résistantes
- Traitements topiques : Suppositoires, mousses ou lavements à base de 5-ASA ou corticoïdes pour les rectites
Traitements chirurgicaux
Indiqués dans 20-30% des cas pour les complications ou les formes réfractaires :
- Colectomie totale avec anastomose iléo-anale (poche en J)
- Iléostomie temporaire ou définitive dans certains cas
Complications possibles
La RCH peut entraîner diverses complications locales et générales :
- Mégacôlon toxique : Dilatation aiguë du côlon mettant en jeu le pronostic vital
- Hémorragie massive : Rare mais grave
- Perforation colique : Complication chirurgicale urgente
- Cancer colorectal : Risque accru après 8-10 ans d'évolution (surveillance endoscopique indispensable)
- Manifestations extra-intestinales : Arthrites, uvéites, érythème noueux, cholangite sclérosante primitive
Conseils et recommandations
La prise en charge globale de la RCH inclut des mesures hygiéno-diététiques et un accompagnement psychologique.
Conseils pratiques
- Alimentation : Pas de régime spécifique en rémission, mais adaptation pendant les poussées (pauvre en fibres, sans lactose si intolérance)
- Arrêt du tabac : Le tabagisme semble paradoxalement protecteur mais reste déconseillé pour la santé globale
- Activité physique : Recommandée selon la tolérance, sauf pendant les poussées sévères
- Gestion du stress : Les techniques de relaxation peuvent aider à prévenir les poussées
- Vaccinations : Mise à jour indispensable, surtout sous immunosuppresseurs/biothérapies
Pronostic et qualité de vie
Avec les traitements actuels, la majorité des patients atteints de RCH mènent une vie quasi-normale. Le pronostic dépend de :
- L'étendue initiale de la maladie
- La réponse aux traitements
- La survenue de complications
- L'observance thérapeutique
La mortalité globale est proche de celle de la population générale, mais la morbidité peut être importante pendant les poussées. Un suivi régulier par un gastro-entérologue expérimenté est essentiel pour optimiser la prise en charge.
Références et sources
1. Haute Autorité de Santé (HAS) - Prise en charge de la RCH - 2019
2. Société Nationale Française de Gastro-Entérologie (SNFGE) - Recommandations MICI
3. European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) - Guidelines on UC management - 2022
4. Mayo Clinic Proceedings - Ulcerative Colitis Update - 2019
5. Orphanet - Encyclopédie des maladies rares - Rectocolite hémorragique
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