Dégénérescence maculaire liée à l'âge exsudative (humide)

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie oculaire progressive qui affecte la macula, la partie centrale de la rétine responsable de la vision fine. La forme exsudative (dite "humide") représente 10 à 15% des cas mais est responsable de 90% des cas de cécité légale liée à cette pathologie. Cet article explore en détail tous les aspects de cette maladie.

Définition et mécanismes

La DMLA exsudative se caractérise par la formation de néovaisseaux choroïdiens (NVC) sous la rétine. Ces vaisseaux anormaux laissent échapper du sang et du liquide, provoquant une accumulation de liquide sous la macula (œdème maculaire) et des hémorragies.

À savoir : La DMLA humide évolue plus rapidement que la forme atrophique (sèche) et peut entraîner une perte de vision centrale en quelques semaines ou mois sans traitement.

Facteurs de risque

• Âge : Principal facteur (plus de 50 ans, prévalence augmentant avec l'âge)
• Tabagisme : Multiplie le risque par 3 à 6
• Prédisposition génétique : Facteurs de complément (CFH, ARMS2...)
• Hypertension artérielle et maladies cardiovasculaires
• Exposition aux UV sans protection
• Alimentation déséquilibrée : Carences en antioxydants

Symptômes et diagnostic

Signes cliniques

• Baisse d'acuité visuelle progressive ou brutale
• Métamorphopsies (déformation des lignes droites)
• Scotome central (tache noire au centre du champ visuel)
• Diminution de la sensibilité aux contrastes
• Dyschromatopsie (altération de la vision des couleurs)

Examens diagnostiques

Le diagnostic repose sur plusieurs examens complémentaires :

• OCT (Tomographie par Cohérence Optique) : Examen clé permettant de visualiser les couches rétiniennes et de détecter l'œdème maculaire
• Angiographie à la fluorescéine : Met en évidence les néovaisseaux et les zones de fuite
• Angiographie au vert d'indocyanine : Complémentaire pour certains types de NVC
• Rétinophotographie : Documentation des lésions
• Test de la grille d'Amsler : Auto-surveillance à domicile

Attention : Tout symptôme évocateur doit conduire à une consultation en urgence chez un ophtalmologiste, car un diagnostic précoce permet de mieux préserver la vision.

Traitements actuels

Injections intravitréennes

Les anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) constituent le traitement de référence :

• Ranibizumab (Lucentis®) : Spécifiquement développé pour la DMLA
• Aflibercept (Eylea®) : Efficace avec des injections moins fréquentes
• Brolucizumab (Beovu®) : Nouvelle molécule permettant des espacements plus longs

Ces médicaments sont administrés par injection dans l'œil après anesthésie locale, à raison d'une injection initiale mensuelle pendant 3 mois, puis selon des protocoles d'entretien personnalisés.

Autres options thérapeutiques

• Photothérapie dynamique (PDT) : Utilisée dans certains cas particuliers en association aux anti-VEGF
• Laser thermique : Rôle très limité dans les formes extrafovéolaires
• Essais cliniques : Nouvelles molécules, thérapies géniques et implants à libération prolongée

Suivi et pronostic

Le suivi doit être régulier et prolongé, avec des examens OCT fréquents pour adapter le traitement. L'acuité visuelle initiale et la rapidité de prise en charge influencent fortement le pronostic.

• 70% des patients stabilisent ou améliorent leur vision avec les anti-VEGF
• 15-20% présentent une réponse partielle
• 10-15% sont peu répondeurs malgré le traitement

Prévention et conseils

Mesures préventives

• Arrêt du tabac : Mesure la plus efficace pour réduire le risque
• Protection UV : Lunettes de soleil avec filtre UV400
• Alimentation : Riche en lutéine, zéaxanthine (épinards, choux, maïs), oméga-3 (poissons gras), antioxydants (fruits rouges)
• Contrôle des facteurs cardiovasculaires : Hypertension, diabète, hypercholestérolémie

Conseils aux patients

• Auto-surveillance régulière avec la grille d'Amsler
• Respect strict du calendrier des injections et consultations
• Signalement immédiat de toute aggravation visuelle
• Utilisation d'aides visuelles (loupes, éclairage adapté) si nécessaire
• Participation à des groupes de soutien pour faire face aux impacts psychologiques

Recherche et perspectives

Plusieurs pistes thérapeutiques prometteuses sont en cours d'évaluation :

• Nouveaux anti-VEGF à action prolongée (6 mois ou plus entre les injections)
• Thérapies géniques visant à produire des anti-VEGF directement dans l'œil
• Inhibiteurs de la voie du complément pour les formes sèches et humides
• Implants biodégradables à libération prolongée de médicaments
• Intelligence artificielle pour le dépistage précoce et le suivi personnalisé

Sources et références :
- Société Française d'Ophtalmologie (2023). Recommandations pour le diagnostic et le traitement de la DMLA.
- National Eye Institute (2022). Age-Related Macular Degeneration Data and Statistics.
- Revue "Progress in Retinal and Eye Research" (2023). New therapeutic approaches for wet AMD.
- Haute Autorité de Santé (2021). Guide parcours de soins DMLA.
- Clinical Trials.gov (2023). Ongoing trials for wet AMD treatments.