Le mélanome (cancer de la peau)

Le mélanome : Comprendre, Diagnostiquer et Traiter

Le mélanome représente l'une des formes les plus agressives de cancer de la peau, avec une incidence en constante augmentation dans le monde. Bien qu'il ne représente que 10% des cancers cutanés, il est responsable de la grande majorité des décès liés à ce type de cancer. Cet article explore en détail tous les aspects du mélanome, de sa définition aux traitements actuels, en passant par le diagnostic et la prévention.

Qu'est-ce que le mélanome ?

Le mélanome est un cancer qui se développe à partir des mélanocytes, les cellules responsables de la production de mélanine (le pigment qui donne sa couleur à la peau). Il peut apparaître sur une peau saine ou se développer à partir d'un grain de beauté (naevus) préexistant.

Les mélanocytes se trouvent principalement dans la peau, mais aussi dans les yeux (mélanome oculaire) et, plus rarement, dans les muqueuses (bouche, tube digestif, voies génitales).

Types de mélanomes

• Mélanome à extension superficielle (70% des cas) : apparaît d'abord en surface avant de s'étendre en profondeur
• Mélanome nodulaire (15-20%) : forme agressive qui se développe rapidement en profondeur
• Mélanome de Dubreuilh (5-10%) : apparaît surtout sur le visage des personnes âgées
• Mélanome acral (5%) : se développe sur les paumes, plantes et sous les ongles
• Mélanome des muqueuses (rare) : peut toucher les muqueuses buccales, génitales ou digestives

Symptômes et signes d'alerte

Le mélanome peut se manifester de différentes manières. La règle ABCDE permet de reconnaître les signes avant-coureurs :

• A pour Asymétrie : la lésion n'est pas ronde ou ovale
• B pour Bords irréguliers : les contours sont flous ou déchiquetés
• C pour Couleur non homogène : présence de plusieurs couleurs (noir, bleu, rouge, blanc)
• D pour Diamètre : généralement supérieur à 6 mm
• E pour Évolution : changement de taille, forme, couleur ou épaisseur

D'autres signes doivent alerter : apparition d'une nouvelle lésion pigmentée après 40 ans, démangeaisons, saignement ou ulcération d'un grain de beauté, ou encore l'apparition d'un "vilain petit canard" (lésion qui diffère nettement des autres grains de beauté du patient).

Diagnostic du mélanome

Examen clinique

Le dermatologue examine la lésion suspecte à l'œil nu, puis à l'aide d'un dermatoscope (appareil qui grossit et éclaire la peau). Cet examen permet d'analyser les structures et couleurs sous la surface de la peau.

Biopsie

Si la lésion est suspecte, le médecin procède à son exérèse totale (ablation) avec une marge de sécurité de 2 à 3 mm pour analyse histologique. Cette analyse confirmera ou non le diagnostic de mélanome et précisera son épaisseur (indice de Breslow), critère pronostique majeur.

Examens complémentaires

En cas de mélanome confirmé, des examens peuvent être prescrits pour rechercher d'éventuelles métastases :

• Échographie des ganglions
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien
• IRM cérébrale
• TEP-scan dans certains cas
• Prélèvement du ganglion sentinelle (pour les mélanomes de plus de 0,8 mm d'épaisseur)

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs augmentent le risque de développer un mélanome :

• Exposition aux UV : coups de soleil sévères dans l'enfance, exposition intermittente mais intense au soleil, utilisation de cabines UV
• Phénotype : peau claire, cheveux blonds ou roux, yeux clairs, tendance aux coups de soleil
• Antécédents personnels ou familiaux de mélanome
• Nombre élevé de grains de beauté (plus de 50) ou présence de grains de beauté atypiques
• Immunodépression (traitement immunosuppresseur, VIH)

Traitements du mélanome

Traitement chirurgical

L'ablation chirurgicale est le traitement principal des mélanomes localisés. La marge d'exérèse dépend de l'épaisseur de la tumeur :

• Mélanome in situ : 0,5 à 1 cm
• Épaisseur ≤ 1 mm : 1 cm
• Épaisseur 1-2 mm : 1 à 2 cm
• Épaisseur > 2 mm : 2 cm

Traitements adjuvants

Pour les mélanomes à risque de récidive (épaisseur > 1 mm ou présence d'ulcération) :

• Immunothérapie (nivolumab, pembrolizumab)
• Thérapie ciblée (dabrafenib + trametinib pour les mélanomes avec mutation BRAF)
• Interféron alpha (moins utilisé aujourd'hui)

Traitements des mélanomes métastatiques

Les options thérapeutiques ont considérablement évolué ces dernières années :

• Immunothérapie (anti-PD1, anti-CTLA4)
• Thérapies ciblées (inhibiteurs de BRAF et MEK)
• Chimiothérapie (dacarbazine) dans certains cas
• Traitement des métastases isolées (chirurgie, radiothérapie)

Les nouvelles immunothérapies et thérapies ciblées ont révolutionné le pronostic des mélanomes métastatiques, avec des taux de réponse prolongée inédits jusqu'alors.

Pronostic et surveillance

Le pronostic dépend principalement de l'épaisseur du mélanome (indice de Breslow) et de la présence ou non d'ulcération. Le taux de survie à 5 ans varie de :

• 99% pour les mélanomes in situ
• 95% pour les mélanomes ≤ 1 mm
• 80-90% pour les 1-2 mm
• 50-70% pour les > 2 mm
• 10-20% en cas de métastases à distance

Après traitement, une surveillance régulière est nécessaire pour détecter d'éventuelles récidives ou nouveaux mélanomes : examen clinique tous les 3 à 12 mois selon le stade initial, auto-surveillance de la peau, parfois examens d'imagerie.

Prévention et conseils

Protection solaire

• Éviter l'exposition entre 12h et 16h
• Utiliser une crème solaire indice 50+, à renouveler toutes les 2 heures
• Porter des vêtements couvrants, un chapeau et des lunettes de soleil
• Protéger particulièrement les enfants
• Éviter absolument les cabines de bronzage UV

Auto-surveillance

• Examiner régulièrement sa peau (1 fois par mois)
• Faire examiner ses grains de beauté par un dermatologue (1 fois par an, plus si facteurs de risque)
• Photographier les lésions suspectes pour suivre leur évolution

Les personnes à risque (antécédents familiaux, nombreux grains de beauté, peau claire) doivent bénéficier d'un suivi dermatologique régulier, avec cartographie des grains de beauté si nécessaire.

Recherche et perspectives

La recherche sur le mélanome est très active, avec plusieurs axes prometteurs :

• Nouvelles combinaisons d'immunothérapies
• Thérapies ciblées de nouvelle génération
• Vaccins thérapeutiques
• Amélioration des techniques de diagnostic précoce (intelligence artificielle en dermoscopie)
• Marqueurs prédictifs de réponse aux traitements

Sources et références

1. Institut National du Cancer (INCa) - Mélanome cutané : les points clés

2. Société Française de Dermatologie - Recommandations pour la pratique clinique

3. American Cancer Society - Melanoma Skin Cancer

4. European Society for Medical Oncology - Melanoma Guidelines

5. National Comprehensive Cancer Network - Melanoma Guidelines

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