Le cancer du sein (homme et femme)

Le cancer du sein est une maladie complexe qui touche principalement les femmes, mais peut également affecter les hommes. Bien que moins fréquent chez ces derniers, sa gravité n'en est pas moindre. Cet article explore en détail tous les aspects de cette pathologie, de la définition aux traitements, en passant par le diagnostic et la prévention.

Définition et épidémiologie

Qu'est-ce que le cancer du sein ?

Le cancer du sein se développe lorsque des cellules mammaires deviennent anormales et se multiplient de façon incontrôlée, formant une tumeur maligne. Ces cellules peuvent envahir les tissus environnants et se propager à d'autres parties du corps (métastases).

Saviez-vous ? Le sein est composé principalement de lobules (glandes productrices de lait), de canaux (transportant le lait vers le mamelon) et de tissu conjonctif (graisseux et fibreux). Le cancer peut se développer dans n'importe laquelle de ces structures.

Statistiques clés

• Premier cancer chez la femme en termes de fréquence et de mortalité
• Environ 58 500 nouveaux cas par an en France (femmes et hommes confondus)
• Près de 12 100 décès annuels
• 1% de tous les cancers du sein surviennent chez les hommes
• Survie relative à 5 ans : environ 87% (tous stades confondus)

Facteurs de risque

Facteurs non modifiables

• Âge : Le risque augmente avec l'âge (80% des cas après 50 ans)
• Sexe : 99% des cas chez les femmes
• Antécédents familiaux : 15-20% des cas ont une composante héréditaire
• Mutations génétiques : BRCA1, BRCA2, PALB2, etc.
• Antécédents personnels : Cancer du sein antérieur, hyperplasie atypique
• Exposition aux œstrogènes : Ménarche précoce, ménopause tardive

Facteurs modifiables

• Mode de vie : Sédentarité, consommation d'alcool
• Poids : Surpoids après la ménopause
• Traitements hormonaux : THS prolongé
• Exposition aux radiations : Surtout avant 30 ans
• Tabagisme : Augmentation du risque prouvée

Attention : La présence d'un ou plusieurs facteurs de risque ne signifie pas qu'un cancer se développera forcément. À l'inverse, l'absence de facteurs de risque connus ne garantit pas une protection absolue.

Symptômes et signes d'alerte

Chez la femme

• Nodule ou masse palpable (souvent indolore)
• Modification de la taille ou de la forme du sein
• Rétraction ou écoulement du mamelon
• Modification de la peau (peau d'orange, rougeur, ulcération)
• Douleur persistante localisée
• Ganglion axillaire dur et augmenté de volume

Chez l'homme

Les symptômes sont similaires mais souvent plus rapidement repérables en raison de la petite taille de la glande mammaire masculine :

• Nodule rétro-aréolaire ferme et indolore
• Rétraction du mamelon
• Ulcération cutanée
• Adénopathie axillaire

Diagnostic et bilan

Examens d'imagerie

• Mammographie : Examen clé avec compression du sein (dépistage et diagnostic)
• Échographie mammaire : Complément utile, surtout avant 40 ans
• IRM mammaire : Cas particuliers (haute densité mammaire, mutation BRCA)
• Tomosynthèse : Mammographie 3D améliorant la détection

Examens histologiques

• Microbiopsie : Prélèvement sous guidage échographique ou stéréotaxique
• Macrobiopsie : Prélèvement de plus gros volume (système vacuum)
• Cyto-ponction : Moins utilisée aujourd'hui
• Examen extemporané : Analyse per-opératoire

Bilan d'extension

Une fois le diagnostic confirmé, des examens complémentaires évaluent l'extension :

• Échographie axillaire ± cytoponction
• Scintigraphie osseuse ou TEP-scan si suspicion de métastases
• Bilan biologique (marqueurs tumoraux, fonctions hépatique et rénale)

Classification et stadification

Types histologiques

• Carcinome canalaire : 80% des cas (in situ ou infiltrant)
• Carcinome lobulaire : 10-15% (plus difficile à détecter)
• Formes rares : Médullaire, mucineux, tubuleux, etc.
• Maladie de Paget : Atteinte du mamelon
• Cancer inflammatoire : Forme agressive avec signes cutanés

Classification TNM

Le système TNM (Tumeur, Node, Metastasis) permet de classer l'extension :

• T : Taille tumorale (Tis à T4)
• N : Atteinte ganglionnaire (N0 à N3)
• M : Métastases à distance (M0 ou M1)

Classification moléculaire

Basée sur les récepteurs hormonaux et le statut HER2 :

• Luminal A : RH+, HER2-, faible prolifération
• Luminal B : RH+, HER2±, forte prolifération
• HER2+ : RH-, HER2+
• Triple négatif : RH-, HER2- (15% des cas)

Traitements

Traitements locaux

• Chirurgie mammaire :
  • Tumorectomie (conservatrice)
  • Mastectomie partielle ou totale
  • Reconstruction mammaire immédiate ou différée
• Chirurgie ganglionnaire :
  • Curage axillaire
  • Technique du ganglion sentinelle
• Radiothérapie :
  • Externe (sein, paroi thoracique, aires ganglionnaires)
  • Partielle accélérée (techniques innovantes)

Traitements systémiques

• Chimiothérapie :
  • Néoadjuvante (avant chirurgie)
  • Adjuvante (après chirurgie)
  • Métastatique (paliatives)
• Hormonothérapie (pour les cancers RH+) :
  • Anti-œstrogènes (tamoxifène)
  • Inhibiteurs de l'aromatase (létrozole, anastrozole, exémestane)
  • Analogue de la LH-RH (pour bloquer l'ovaire)
• Thérapies ciblées :
  • Anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab, T-DM1)
  • Inhibiteurs de CDK4/6 (palbociclib, ribociclib)
  • Immunothérapie (pour les triple négatifs)

Approche multidisciplinaire : Le traitement du cancer du sein est décidé en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupant chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, anatomopathologistes et autres spécialistes.

Suivi et surveillance

Objectifs du suivi

• Détection précoce de récidive locale ou métastatique
• Surveillance des effets secondaires des traitements
• Accompagnement psychosocial
• Promotion des mesures préventives

Modalités pratiques

• Examen clinique tous les 3-6 mois pendant 5 ans puis annuel
• Mammographie annuelle (bilatérale si sein conservé)
• Autres examens selon symptômes (pas de dépistage systématique des métastases)
• Soins de support (kinésithérapie, prise en charge de la ménopause, etc.)

Prévention et dépistage

Prévention primaire

• Mode de vie sain (activité physique, alimentation équilibrée)
• Limitation de l'alcool et arrêt du tabac
• Allaitement maternel (effet protecteur démontré)
• Éviter les traitements hormonaux prolongés
• Chirurgie prophylactique dans les formes génétiques à très haut risque

Dépistage organisé (France)

• Femmes 50-74 ans : mammographie tous les 2 ans
• Prise en charge à 100% sans avance de frais
• Lecture par deux radiologues indépendants
• Détection précoce permettant des traitements moins lourds

Autopalpation

Bien que son efficacité en termes de réduction de mortalité soit discutée, l'autopalpation permet une familiarisation avec sa propre anatomie mammaire :

• À réaliser 1 fois par mois, 7 à 10 jours après les règles
• Examen visuel devant un miroir (recherche d'asymétrie, modification cutanée)
• Palpation méthodique de tout le sein et de la région axillaire
• Signaler toute anomalie persistante à son médecin

Vivre avec un cancer du sein

Impact psychologique

• Anxiété et dépression fréquentes
• Atteinte de l'image corporelle (perte des cheveux, mastectomie)
• Peur de la récidive
• Difficultés relationnelles et sexuelles

Conseils pratiques

• Bénéficier d'un soutien psychologique si besoin
• Participer à des groupes de parole
• Utiliser les services d'esthétique oncologique
• Maintenir une activité physique adaptée
• Envisager une reconstruction mammaire si désirée

Attention aux idées reçues : Le cancer n'est pas contagieux. Le stress ne cause pas le cancer. Les déodorants ne provoquent pas le cancer du sein. Les traitements naturels ne peuvent pas remplacer les traitements médicaux.

Recherche et perspectives

Avancées récentes

• Thérapies ciblées de plus en plus personnalisées
• Immunothérapie pour les cancers triple négatifs
• Amélioration des techniques de reconstruction mammaire
• Radiothérapies plus précises et moins toxiques
• Tests génomiques pour éviter la chimiothérapie inutile

Essais cliniques

Participation encouragée pour bénéficier des traitements innovants et faire avancer la recherche :

• Nouvelles molécules ciblées
• Combinaisons thérapeutiques
• Stratégies de désescalade thérapeutique
• Amélioration de la qualité de vie

Références et sources

1. Institut National du Cancer (INCa) - Guide patient cancer du sein, 2022
2. Haute Autorité de Santé (HAS) - Recommandations de pratique clinique
3. Société Française de Sénologie et Pathologie Mammaire (SFSPM)
4. American Cancer Society - Breast Cancer Facts & Figures 2023
5. ESMO Clinical Practice Guidelines - Early and metastatic breast cancer
6. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines
7. Breast Cancer Research and Treatment (revue scientifique)
8. Organisation Mondiale de la Santé (OMS) - Programme cancer du sein

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